林瑞宜

現職:
台北市立聯合醫院和平婦幼院區皮膚科兼任主治醫師
行政院衛生福利部藥害救濟審議委員會委員

所有的藥都是一刀兩面。如果發揮藥效，就能治病。但是，使用藥物發生不如預期的反應，就可能造成傷害。擔任藥害審議委員二十多年發現，台灣發生藥害的原因，通常是醫病都想馬上見效，所以起始劑量偏高，或併用兩種以上藥物的多重用藥問題，因此發生藥物不良反應的風險也跟著提高。

例如：當抗癲癎藥Lamotrigine併用valproic acid時，Lamotrigine若照一般用量，反而可能造成嚴重史蒂文生氏強生症候群(Stevens-Johnson Syndrome, SJS)，因此臨床建議起始劑量應減至單獨處方的二分之一劑量，而且必須依照比率緩慢增加。現在仍可看到有醫師的劑量，為仿單建議之八倍超量的處方，因而發生不良反應的個案。

藥害大數據，導正醫師處方用藥行為

在藥害審議會，不只調查藥害事件原委，維護病人權益，也有責任教育第一線處方醫師，預防藥害發生。因此，發現有疑義的處方，我的態度不是要追究個別臨床第一線處方醫師的過失，而是善意提醒他們，以及透過制度改善系統性的問題。

所以，我們會發函給處方醫師和所屬機構，提出處方需要改進的地方。對於普遍且重覆發生的藥害事件，我們審議委員會探究分析原因，建議食藥署、衛福部主管機關，研議修改仿單，提醒全體醫師，或者發文給醫學會修改治療指引，導正醫師的處方用藥行為。

印象最深刻，而且費了不少功夫，就是allopurinol(異嘌呤醇)的救濟案子。過去有些醫師不管有沒有痛風症狀，只要發現尿酸偏高，尤其是腎功能不佳，就會處方allopurinol，導致嚴重藥害，甚至死亡案例。儘管當腎功能不佳，使用其他降尿酸藥物效果也不好，而且持續高尿酸血症，會有腎功能退化的風險。但是，allopurinol的適應症並不包含單純無症狀高尿酸血症。

為此，我們審議會收集醫學文獻與世界各國的治療指引，函請相關醫學會提供意見，而且不只一次，以期達到共識。後來，透過各種管道請醫學會宣導，allopurinol引起的嚴重藥害總算有改善。

另外一個例子是治療骨鬆的雙磷酸鹽類藥物。服用期間若進行侵入性的牙科治療，會大幅提高顎骨壞死的風險。我們也行文給牙科醫學會，提醒他們進行牙科手術前詢問病人，是否有服用這類藥物。另外，透由衛福部行文要求持有該類藥品許可證之藥商擬定風險管理計畫書，提供「病人用藥安全指引」，方便第一線醫藥人員衛教民眾，認識相關症狀，與定期接受口腔檢查等。

參與藥害審議的過程，林林總總的大小案子，讓我一直在學習，「治療是一門藝術」，評估利弊得失，做出最適當的治療選擇，盡力做到醫學倫理的「不傷害」原則。

從照顧藥害病人，到參與藥害救濟

在我當皮膚科住院醫師，開始接觸發生藥物不良反應的病人，從輕微急性蕁痲疹到嚴重過敏性休克，甚至是體無完膚的毒性表皮溶解症。經常是別科醫生開藥吃出問題，送醫院急診處理，轉由我們皮膚科收治照顧這類病人。

當年沒有藥物不良反應通報、藥害救濟制度，其實許多原處方醫師並不知道自己病人出問題。三十多年前，我自己遇過最嚴重的是猛爆性肝炎。病人罹患類天疱瘡，使用類固醇prednisolone治療，復原情況良好，也沒有明顯副作用。後來減藥類固醇減量後，忽然出現黃疸，很快發展為猛爆性肝炎，最後不治。現在，若要長期使用類固醇等免疫抑制劑時，都會先檢查評估有無肝炎病毒感染復發之危險性及是否要做適當的預防治療。

後來，發生服用抗黴菌藥導致嚴重肝炎的藥害事件，引起社會廣泛關注，我也受邀至台北市議會參加記者會，以皮膚科專家身分與會。接著參與藥害審議工作，一做就二十年。

精通皮膚病的好醫生

由於藥物不良反應涵括的範圍很廣，各種科別都可能發生，需要花很多時間查找最新文獻資料。學生時代所學的醫學知識，大多印象模糊，但參與藥害審議，跟不同專科醫生一起討論，充實醫學新知，與時俱進，「撿回來很多，特別是內科」。

更可貴的是，對於「以病人為中心」的醫療有更深體悟。審議會有不同背景的專業人員參與，除了臨床醫生，還包括還包括醫學泰斗的中研院院士、律師、消保團體。討論的層面寬廣，也曾經參與病友代表論壇等而更貼近民間、接地氣，「我也學了好多」。

凡此種種，深感醫學浩瀚，學無止盡，也印證哈佛大學醫學院擔任皮膚科主任的醫生老友對我說過的一句話：「一個好的皮膚科醫生，應該是精通皮膚病的好醫生。」也就是說，要先做一個願意站在病人立場著想、擁有完備醫學知識的好醫生，再來才是專精皮膚病的皮膚科醫生。

限診三十個人

參與藥害審議，我自己最大改變就是，問診、開藥變得很小心，一個診次大概看不到三十人。例如，當病人發生横紋肌溶解症，出現肌肉酸痛等症狀，若有服用statin類降血脂藥物，就要懷疑是否併服紅麴相關保健食品。這類藥物不良反應屬於藥物和食品併用，發生交互作用，仰賴醫生詳細問診才能發現。

所以，開處方前，我會問清楚病人是否有特殊體質如蠶豆症、正在服用哪些藥物、過敏史、生活飲食、是否飲酒，以及目前生理健康情形，尤其是腎功能，希望降低嚴重藥害的發生

另外，在醫療院所的處方系統，如果要開數種藥會跳出提示畫面，提醒醫生這幾種藥併用，是否有無、輕微或嚴重藥品交互作用。但上述系統只限用於病人在同一家醫院看病拿藥，如果遇到在別家醫院跨科看病的病人，可能就沒辦法。

因此，我會再開另一台電腦連線，手動把病人原來服用的慢性病藥物一個一個輸進國外的醫學網站，檢查它們跟我新開的幾種藥物，有沒有藥物交互作用。台灣慢性病人常有多重用藥問題，一天可能要吃到十幾種藥，就要十幾個藥慢慢查。確認過新舊藥物之間、藥物和病人慣服的保健食品沒有交互作用，然後再處方用藥。

醫學發展快速，新藥倍出。面對新藥或不熟悉的藥物，開立藥物前，我一定詳讀仿單，了解它的適應症、劑量、用法等。不過，仿單的字通常很小，讀起來很吃力，要拿放大鏡，才看得清楚。所以，我會上網找它的原始檔，選擇放大字體的模式閱讀。

積極推廣用藥安全

對於教學，我也改變想法。過去幫醫學生上課，通常主要講跟皮膚科有關的題目，如SJS、常見的皮膚傷害等。但現在面對PGY1、PGY2醫學生，一定先講「用藥安全」。念茲在茲，提醒準醫生們，治療病人不是只有治病，更要盡量避免預期或非預期的傷害到病人，處方藥物最好循序漸進，初次處方先開兩周，並且提醒可能的不良反應，觀察病人用藥狀況，慢慢拉長處方時間，最後才開三個月慢箋。

我認為，醫生主動積極的態度，也是預防藥害的一環。醫生有義務教育病人和第一線照顧者，如家屬和外籍看護，正確認識藥物副作用，及早發現就醫。許多病人由外籍看護陪伴就醫，「聽不懂醫生講什麼」。若使用不同語言，建議準備相關藥品衛教單張圖卡，解釋出現哪些症狀要停藥，例如：眼睛黃、皮膚癢、皮膚紅腫、小便顏色變深、疲累、右腹疼痛、心臟砰砰跳等。

無法預期，但可以預防

現在各大醫療院所的藥袋標示，副作用寫的很清楚，有的還會列出不建議與牛奶、咖啡、茶類飲料以及葡萄柚汁等併服。儘管是非預期的藥物不良反應，但有部分還是可以預防。

就病人或家屬而言，如果曾經發生藥物過敏，要記住藥品名稱或寫下來，每次看診記得告知醫生。比方說，對盤尼西類過敏，類似相關藥物則應避免使用。

我也鼓勵病人，治療期間只要有不對勁，發生跟原來不一樣的情況，馬上回來找我，「是不是跟藥有關，還是有什麼別的原因，這些不必你操心，由我來判斷。」

展望未來與祝福

我跟基金會結緣二十年，發現基金會在資料收集、用藥史整理，有長足的進步。事前完備的資料，幫助會議進行更有效率。而且，替每位委員準備小筆電，節約紙張更環保。

審查案子時，需要找之前的相關案例，甚或要求醫療院所補充數據資料，都能很快地完成，工作效率真的非常好。這段疫情期間，啟用視訊會議，讓一切工作都能照原訂計劃，安全無誤進行，令人欣慰。

不過，展望未來，看到一些問題。首先，就是癌症免疫治療用藥。這類藥物顛覆過往用藥觀念。以前不管是SJS-TEN或是其他嚴重藥物過敏，都屬於罕見且不可預期，因此能得到藥害救濟。

但是，癌症免疫治療的藥物不良反應，發生率可能大於1%，而且免疫副作用與治療效果，經常是呈現正相關的關連性。發生不良反應後，是否要停藥，可能會造成是否適用藥害救濟的爭論點。

此外，期許基金會以增進用藥安全為目標，目前著重於醫療人員與民眾的藥害推廣，希望未來針對老年人多重用藥問題，尤其是藥物之間與藥食之間可能的藥物不良反應資訊收集，製作不同語言版本，方便外籍看護了解，就更完美。