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填寫資本資料
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填寫基本資料
※申請資訊來源:
受害人
*姓  名 *
*出生日期 民國 (格式098/01/01)
*身分證字號 *
*E-mail *
*聯絡地址 郵遞區號 縣/市 鄉鎮區市
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*聯絡電話
嚴重疾病:受害人本人或其法定代理人(當受害人未成年或經監護宣告)
障礙:受害人本人或其法定代理人(當受害人未成年或經監護宣告)
死亡:受害人之法定繼承人


申請人 ( 同受害人資料)
*姓  名 *
*身分證字號 *
*E-mail *
*聯絡地址 郵遞區號 縣/市 鄉鎮區市
*
*聯絡電話
*與受害人之關係 本人 法定繼承人 法定代理人 *
***號為必填項目
- 受害嚴重程度-
  死亡(日期: 日,請檢附死亡診斷證明書;有解剖報告,請併附報告影本)
  障礙 (請檢附身心障礙手冊或障礙證明正、反面影本) - 需取得身心障礙手冊
嚴重疾病 (請檢附醫療費用收據影本)
  
- 指因藥物副作用而需住院、延長住院時間、需作處置以防止永久性傷害
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重填
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